余計な薬はやめる｡必要があれば変更するか少し加える。
今回は､ほんの微調整のみで落ち着いた方をご紹介。
80歳男性 混合型認知症(LPC+NPH疑い)
初診時
(既往歴)
小児麻痺で歩行困難
(現病歴)
夏頃から急激に怒りっぽくなってきたと。介護抵抗性が増し、食事量にばらつきがあり、傾眠がちで昼夜逆転。施設側の対応が困難になりつつあるとのことで相談。
(診察所見)
HDS-R：施行不可
遅延再生：-
立方体模写：不可
時計描画：不可
クリクトン尺度：50
保続：なし
取り繕い：？
病識：なし
迷子：なし
レビースコア：7.5
rigid：なし
幻視：あり
ピックスコア：4
頭部CT左右差：わずかに左萎縮？ DESHあり
介護保険：要介護4
胃切除：なし
歩行障害：不可
排尿障害：？ おむつ
易怒性：ありあり
(診断)
ATD：
DLB：〇
FTLD：△
MCI：
その他：NPH
LPC(レビー・ピック複合)でDLBメイン。正常圧水頭症も合併している可能性あり。
食事量にばらつきがあるので､アマリールは中止だろう。その他アリセプトも中止。
抑肝散は継続。眠剤はマイスリー10mgからロゼレム+ベンザリンに変更。これでダメならウインタミンかな？
語義失語はかなり強い。
2週間後
娘さんがうれしそうに報告。
- 易怒性減退
- 愛想が良くなった
- 夜しっかり眠るようになった
- スタッフへの暴力がなくなった
介入成功。
かかりつけにバトンタッチ。良かったですね。
(記録より引用終了)
介入のポイント
元々は他院でフォロー中であったが、認知症の進行に伴い在宅が困難となり施設入所となったことをきっかけに、施設嘱託医師にバトンタッチとなった。この嘱託医師からの紹介で当院受診となった。
バトンタッチ以前に、レビー小体型認知症の診断でアリセプトが始まっており、その頃から怒りっぽくなっていたようだ。
介入に当たっての目標設定は以下。
- 折角入所できたグループホームを退所しなくてはならないような事態を回避する。
- 昼夜逆転の改善。
- 易怒性の改善。
- 糖尿病で内服中だが食事にばらつきがあるようなので、低血糖に充分注意。
そして、実際に行ったことは以下。
- 易怒性亢進の原因となっている可能性のあるアリセプトを中止。
- マイスリー10mgで夜間せん妄を起こしている可能性があったので、ロゼレム8mg+ベンザリン5mgに変更。
- 血圧が収縮期で100〜110と低い。活気の低下や傾眠への影響を考えて、レザルタスHDからオルメテック20mgに降圧薬減量。
- 低血糖を避けるため、SU薬のアマリールは中止。直近のHbA1cは6.2と良好。
これで2週間後には上記の様なうれしい娘さんの報告を聞くことが出来た。
NPH(正常圧水頭症)はどうする？
この方の頭部CTはDESH(水頭症を疑う画像所見)を呈しており、水頭症の可能性はあった。正常圧水頭症については、下記をご参考に。
www.ninchi-shou.com
もし、治療目標設定が
- 歩けるようになって欲しい
- 頻尿や尿失禁をなんとかしたい
であれば、髄液排除試験を行いシャント手術に繋げるという考えはある。ただし、易怒性の強い高度認知症の方が、検査の意義を理解して痛みを伴う腰椎穿刺を安全に受けられるかどうかが問題。
実際には、腰椎穿刺した瞬間に針を手で払いのけようとする方もいる(これは結構危ない！)ので、適応はしっかり見定める必要がある。
この方は元々小児麻痺で歩行困難。そして排泄は大分前からオムツになっているため、残念ながら上記のような目標を設定することは難しい。
認知症症状のみを改善させるためのシャント手術､という選択肢はあるだろうか？勿論あるとは思うが、そこはご家族次第。
この方の場合、最も重要な目標(ご家族の希望)が
折角入ることの出来たグループホームなので、周りの利用者やスタッフに迷惑がかからないように、穏やかに過ごして欲しい
であった。
それが最小限の薬剤調整でひとまず達成できたので、水頭症(疑い)に関しては様子をみることにしたのである。