鹿児島認知症ブログ

鹿児島でコウノメソッドや糖質制限を実践している脳神経外科医のブログ

特発性正常圧水頭症(iNPH)の診断や検査、手術の流れについて。DESHも踏まえて。

 紹介、飛び込みを含め当院を訪れる特発性正常圧水頭症の方は多い。

 

今回ご紹介するのは、これまでどこに行っても「年のせいですかね〜」と言われて困っていた方である。と言っても、まだ73歳の方なのだが。

 

特発性正常圧水頭症の方の表情と長谷川式の結果

 

特発性正常圧水頭症の頭部CT画像

 

特発性正常圧水頭症における脳溝の不均等拡大

 

73歳男性 特発性正常圧水頭症

 

初診時

(記録より引用開始)

 

(現病歴)

 

2年前に、運転中に頭が真っ白になった。以降、段々と物忘れが進行。

その前から、跛行が目立つようになり、トイレも近くなってきていた。現在フリバスとベシケア内服中。

 

(診察所見)

 

HDS-R:19

遅延再生:4

立方体模写:OK

時計描画:まずまず

クリクトン尺度:15

保続:なし

取り繕い:なし

病識:あり

迷子:なし

レビースコア1.5

ピックスコア:1

頭部CT左右差:なし

介護保険:なし

胃切除:なし

 

(診断)

ATD:

DLB:

FTLD:

MCI:

その他:iNPH

 

基底核には右側に陳旧性scarが散見される。

 

incomplete-DESH typeのiNPHかな。物忘れ、歩行障害、失禁と3徴揃ってきている印象。右下肢をぶんまわす様な跛行。右下肢に麻痺を来すような脳出血や脳梗塞痕は、少なくとも大脳半球左側には認めない。また、整形外科でも腰部脊柱管狭窄症は否定されている。

 

まずはTAPテスト(髄液排除試験)入院を勧めた。TAP前の歩行の様子はこちら。

 

 

 

DESHとは?

 

Disproportionately Enlarged Subarachnoid-space Hydrocephalus

 

の略で、「くも膜下腔の不均衡な拡大を伴う水頭症」のことである。

 

頭部CTやMRIでDESHを呈している方であれば、シャント手術で症状改善が大いに期待できる。

 

DESHの定義
難病情報センターより引用

特発性正常圧水頭症の検査

 

TAPテスト入院

 

腰椎穿刺によるTAPテスト(髄液排除試験)の実際



Evan’s index=0.31>0.30


上図の様にL4/5で腰椎穿刺し、初圧5cmH2O、終圧0cmH2Oで排液30mlを得た。

(TAP前リハビリ評価)

  • Time Up and Go Test 13.11秒
  • 起き上がりテスト 2.64秒
  • Berg Balance Test 48/56 
  • MMSE 18/30 
  • Trail Making Test 117秒 
  • FAB 5/18 
  • IADL 3 
  • Vitality Index 10 
  • Zarit 2 
  • GDS 5

(TAP後リハビリ評価)

  • Time Up and Go Test 11.89s秒(改善)
  • 起き上がりテスト 2.71s秒
  • Berg Balance Test 50/56(改善) 
  • MMSE 23/30(改善) 
  • Trail Making 73秒(改善)
  • FAB 8/18(改善)


ご本人、ご家族共に実感できるTAPの効果。リハビリ評価でも多項目において改善あり。ご本人曰く、

  • 足が出やすくなった
  • 頭がスッキリした

 

とのこと。
TAP後の歩行の様子はこちら。

 

 

2週間後の外来

 

入室時の歩行の様子は、初診時とあまり変わらない。「自宅退院後数日でTAPテストの効果は薄らいでしまった」と残念そうに仰った。

 

手術希望あり。LPシャントの予定を組む。

 

特発性正常圧水頭症の治療

 

LPシャント手術入院

 

入院翌日に、LPシャント術(腰椎腹腔短絡術)を施行。

 

当院では局所麻酔で行っている。個人差はあるが、所要時間は30分〜90分の間ぐらいである。

 

下記に示すのは、以前勤めていた施設での全身麻酔下LPシャント術。手術の流れは大体同じです。

 

 

退院日のご様子

ぶんまわし気味の歩行はかなり改善し、歩行の安定性が得られた。次回外来を予約して退院。

 

 

そして長期経過観察が始まる

 

初めは退院1ヶ月後、その次は3ヶ月後、半年後と外来にお越し頂き、頭部CTやリハビリ評価を行う。

その後は毎年一回お越し頂く形で、長期経過をみていく。

 

  • ①シャントシステムの圧設定がいつの間にか変わっていないか?
  • ②いつの間にかシャントが閉塞していないか?もしくは転倒などの際にチューブが断裂していないか
  • 正常圧水頭症以外の認知症疾患を合併してこないかどうか

 

このような視点を持ちながら、その後のお付き合いが続いていく。

特に③は重要。認知症発症の最大のリスクが「加齢(年をとること)」である以上、水頭症以外の認知症合併もいずれ起きてくる可能性がある、という認識でいた方がよいと考えるからである。今回はこれで終了

 

 

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