多剤併用で害が起きている状態を､ポリファーマシーと呼ぶ｡
今回は､足し算医療によるポリファーマシーでバランスを崩していたNSさんをご紹介する｡
｢何かを足したら何かを引く｣のが高齢者医療の鉄則だが､最初からそれを心がけておけばポリファーマシーは激減すると思う｡
80代後半女性 MCI~ATD
初診時
(現病歴)
2年前から抗認知症薬開始。息子さんと同居。娘さんも毎日様子は見に行く。他人の悪口やもの盗られ的発言などで娘さんはお悩み。以前メマリー20mgで具合を悪くしたことがあり、主治医に頼んで少ない量で続けて貰っている。
半年前には｢脳の血流を良くしておいた方がいいから｣と言われてサアミオンが3T3Xで始まったが､特に効果の実感はない｡
増えていく薬に不安を感じていたところ､担当のケアマネさんに当院引っ越しを勧められて受診。大人しそうな印象の方。手こすりあり。
(診察所見)
HDS-R：20
遅延再生：2
立方体模写：OK
時計描画：OK
IADL：4
改訂ｸﾘｸﾄﾝ尺度：17
Zarit：16
GDS：4
保続：なし
取り繕い：あり
病識：あり
迷子：なし
ﾚﾋﾞｰｽｺｱ：ー
rigid：なし
幻視：なし
ﾋﾟｯｸｽｺｱ：ー
FTLDｾｯﾄ：ー
頭部CT所見：小脳萎縮
介護保険：要介護1
胃切除：なし
歩行障害：なし
排尿障害：なし
易怒性：あり?
傾眠：なし
(診断)
ATD：△
DLB：
FTLD：
その他：
(考察)
取り繕いあり､また遅延再生がやや低くATDでひとまず考えておくが、病識はあり。元々から家にこもりがちで、デイサービスに積極的には行きたがらない。診察中に悲しくなったのか涙を流されるが、写真を撮る際には笑顔に。
不眠や消化器症状など訴えが多く、その都度薬が増えていく悪循環。
ご希望あり､認知機能に関連する薬剤を預かることに｡サアミオンは朝だけ残す。朝のメマリー5mgは中止して夕だけ5mg残す｡ドネペジルは3mgに減量。
薬は全部で15種類｡
(他院処方)
- メマリーOD(5) 2T2X朝夕
- ドネペジルOD(5) 1T1X朝
- サアミオン(5) 3T3X朝昼夕
- ビビアント(20) 1T1X朝
- カルフィーナ(1.0) 1T1X朝
- プラバスタチン(5) 1T1X朝
- アムロジピンOD(5) 1T1X朝
- タナトリル(5) 1T1X朝
- オメプラゾール(10) 1T1X朝
- オルメテックOD(10) 1T1X夕
- テルネリン(1) 1T1X夕
- シナール 3T3X朝昼夕
- セレガスロン(2) 2T2X朝夕
- ゾルピデム(5) 1T1X眠前
- ニトロダームTTS25mg 1日1枚
1ヶ月後
- うたたねが減った
- 記憶力が前よりいいかも
- おっとりした母に戻った
- 妄想は一度もなかった
総じて良い変化。
家族希望で当院に全面的に引っ越し。
感情の起伏に伴い血圧が上昇すると、それをその都度降圧薬の増量で追っかけてきたようだ｡
頓用でビタミンCを使っているようだ。抑肝散はどうだろうか。眠剤もゾルピデムではなく酸棗仁湯はどうだろうか。
1ヶ月後
- ニトロダームTTS中止でも影響なし
- テルネリン中止も影響なし
食欲ややなく､ご希望ありラコール処方。タナトリルは空咳あり中止。
睡眠対策として、まずは酸棗仁湯、眠れなければゾルピデム、それでもダメならシナールをプラセボで。鉄欠乏にフェロミア処方。
タンパク質底上げのため、プロテイン摂取を励行。娘さんは相当にナーバスな方で質問は多い。フェルガードの説明｡次回は血圧手帳持参を。
1ヶ月後
肩こり対策でビタメジン開始。
全体的には、当院通院開始以降活気が出てきていると。
酸棗仁湯だけで眠れるときもあるようだ。
今回はオルメテック減量、次回中止。
スタチンも減らして止めていこう。ラコール不要、プロテインを飲んでいる。
1ヶ月後
頭痛の訴えが増えたかな、と。夕方頃が多いと。突発的に右側を痛がり、バファリンを飲んでケロッと治ると。
以前飲んでいたテルネリンを再開、その代わりサアミオンを止める。スタチンは半分にして次回で卒業かな。PPIも今後減量中止に持っていこう。
頭痛に対して頭部CT施行、前回と変化なし。小脳の萎縮は目立つが。
1ヶ月後
頭痛の訴えは消失。テルネリン効果かな。
- メマリー5mg→2.5mg
- ロゼレム開始
- オメプラール中止
- プラバスタチン中止
夕食後にロゼレムを開始｡代わりに､ゾルピデムは定期内服ではなく2.5mgを頓用とする。いずれルネスタに変えるかな?
総じて順調。次回は採血結果説明。
介入から半年後
デイでの血圧は、収縮期でほぼ120台。オルメテックは終了。その他は継続。
採血で貧血、低蛋白、少しずつ改善。フェロミアはまだ継続かな。フェリチンは初診時より10上昇。
右大腿外側が歩行時に少し痛む。
当院通院以降、物忘れはあるが性格が穏やかになったと娘さんは喜ぶ。
1ヶ月後
今回はテルネリン減量、次回中止で。
オルメテック減量に伴う血圧上昇は特に認めず。次回以降でアムロジピン減量を。
今日は、娘さんと約束の場所に向かう途中に頭が真っ白になり、恐くなって一旦家に戻ったとのこと。
1ヶ月後
著変無く経過中｡
テルネリン減量による有害事象なし｡終了で｡
デイの血圧は120~130台｡ひとまずアムロジピンは維持｡
ゾルピデムをリスミーに変更し定期内服に｡
1ヶ月後
洗濯物問い入れの確認で､何度も往復していた｡これを本人に｢選択取り入れ済み｣とメモを書かせて確認するようにしたところ､往復行動が減った｡
料理をするようになった｡以前合った鍋焦がしは､今はないと｡髪が黒くなってきたのはフェルガード効果かな｡
総じて順調｡日中も意欲的で､一時期のソワソワ焦燥感という印象がなくなってきた｡
1ヶ月後
先日､左背部痛で〇〇病院を緊急受診｡特に問題はなかったようだ｡
昨日はデイの見学｡楽しそうにしていたので今回は導入に繋がるかもしれないと｡
採血結果説明｡フェリチンは目標値に達したのでフェロミアは終了｡その他は維持｡
次回は､本人が嫌がらなければHDSRと透視立方体模写と時計描画テストを｡ご希望あれば頭部CTまで｡
介入から1年後
酸棗仁湯は一回外す｡
- 頭部CTは昨年と比較して著変無し
- HDSR23(3)
- 透視立方体模写と時計描画テストは完璧
病院と家との態度の違いに娘さんはやや困惑｡自宅では面倒くさがることが増えていると｡娘さんは同居ではなく､お兄さんが同居｡
おおむね順調とはいえよう｡病院での元気ぶりは取り繕いだろう｡
1ヶ月後
右肩コリの訴え→ノイロトロピン開始
酸棗仁湯はあったほうが良さそうなので戻す｡デイは順調にこなしているようだ｡
食欲がやや衰えているようだ｡
両星状神経節スーパーライザー照射｡直後の変化は特になし｡
1ヶ月後
1週間前から鼻汁と咳｡熱はない｡
ムコダインDSと麻黄附子細辛湯で対応｡
1ヶ月後
風邪が長引いて食欲不振､1.5kg体重減｡
フスタゾールと人参養栄湯を追加｡代わりにビタメジンは終了｡
1ヶ月後
風邪は癒えたが食欲低下が続く｡フスタゾールは終了にして､スルピリド+タフマック+プロマックを開始し､代わりに シナールとノイロトロピンは終了にする｡一時期より体重は4kg減少｡
- 血色素量(ＨＢ)： 10.6g/dl
- ヘマトクリット： 32.3%
- ナトリウム(Na)：143mEq/l
- クロール (Cl)： 95mEq/l
- カリウム (K)： 2.2mEq/l
低Kは人参養栄湯が原因か｡中止｡アスパラカリウム処方｡野菜とバナナを意識して食べて下さい｡
次回も電解質チェック｡短期間での足腰の衰えは低Kからだったかな｡
1ヶ月後
復活｡
明らかに元気が出て､声も大きく笑顔｡食欲が出て体重は2kg増量｡人参養栄湯中止とカリウム補充が最も良かったのかな｡
ドグマチールは終了｡ご希望ありプロマックは残す｡タフマックは次回で終了かな｡
Kは再検｡もし低ければ､アスK再開｡良かったですね｡
2ヶ月後
食欲睡眠排泄良好｡現在､家族から診てお困り事なし｡
タフマック終了｡代わりにシナールは戻す｡プロマックは維持｡Kは問題なくアスK再開は不要｡
2ヶ月処方に｡
初診から約2年
順調な経過で特にお困り事なし｡
落ち着いているので処方は継続をご希望された｡当初15種類使用していた薬は､2年経過した現在8種類まで減らすことが出来た｡
(現在の処方)
- アムロジピンOD(5) 1T1X朝
- ドネペジルOD(3) 1T1X朝
- メマリーOD(5) 1T1X夕
- ロゼレム(8) 1T1X夕
- リスミー(1) 1T1X眠前
- 酸棗仁湯1P 眠前
- プロマックD(75) 2T2X朝夕
- シナール2T2X朝夕
(引用終了)
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