今回の症例の教訓｡
- ドネペジルを10mg使ってやっと改善が見られる患者さんはそういない｡
- トラムセットによる肝機能異常､食欲不振の頻度は結構ある
- リリカは定型的に朝夕､朝昼夕などと使うよりも､特に痛みで困る時間帯の前で1回だけ多めに使うと良いことがある
効果判定をせずに薬(特に､抗認知症薬)をダラダラ続けるのはよくない｡誰もが分かっていることである｡では､誰が薬の効果判定をすべきか?
- 患者の生活を見ることが出来ない医者
- 認知機能が衰えている患者本人
- 経過を見続けてきた家族
自分の経験上､覚悟を持って外来に訪れる家族は､誰に言われるまでもなく3を選んでいる｡
80代女性 アルツハイマー型認知症
初診時
(現病歴)
8年前に畑仕事が出来なくなったことから家族は衰えに気づいた｡近医を受診しアルツハイマー型認知症と診断され､7年前からドネペジルが開始となった｡
6年前に帯状疱疹を患って以降､神経痛が残存し痛みでイライラし易怒性を発揮するようになった｡トラムセット2T2X､リリカ2T2Xが長く処方されているが効果の実感はないようだ｡
主治医に易怒性亢進を告げるとメマリーが開始となり､その後は抑肝散加陳皮半夏､屯用でソラナックス､ドネペジル10mgと処方がドンドン追加･増量されていくことに同居の娘さんが不安を感じ､知人の勧めで当院受診となった｡
3年前からは易転倒性､すり足歩行が目立つようになり､同時期から頻尿も目立つようになっていると｡
(診察所見)
HDS-R：途中で断念 生年月日OK
遅延再生：-
立方体模写：不可
ダブルペンタゴン：不可
時計描画テスト：不可
IADL：0
改訂クリクトン尺度：35
Zarit：32
GDS：3
保続：-
取り繕い：
病識：なし
迷子：なし
DLB中核症状： 1/4
rigid：なし
幻視：なし
FTD中核症状： 3/6
語義失語：-
頭部CT所見：海馬萎縮+++ DESH++ 脳幹にLDA
介護保険：要介護3
胃切除：なし
歩行障害：すり足+++
排尿障害：頻尿･尿失禁
易怒性：あり
過度の傾眠：なし
(診断)
ATD：◎
DLB：
FTLD：
その他：
(考察)
アルツハイマー+正常圧水頭症かな｡娘さんの強いご希望で現在のかかりつけ医から転医｡
娘さんとしては､｢見ていて可哀想なので帯状疱疹後の痛みをなんとかしてあげたい｡痛みで夜中に目を覚まし不穏になることが多い｣とのこと｡
持参の採血データで軽度の肝逸脱酵素上昇あり｡関係ありかもしれないのでトラムセットは終了｡25mgx2では手応えの無かったリリカを､1回50mg眠前に変更し睡眠対策を兼ねさせる｡その代わり､眠剤のルネスタは2mgから1mgに減量する｡
慢性鼻炎に対して処方されているビラノアに効果実感なしとのことで､クラリチンに変更する｡
ドネペジル10mgは5mgに減量する｡抑肝散加陳皮半夏は効果実感ありとのこと｡ツムラの3包3Xからクラシエ2包2Xに変更して残す｡これで昼の内服を無くす｡
とり繕いが目立ち病識の無さは突出｡テストの途中で｢もう､こげんとはよか!｣と苛立ちを見せた｡画像的症状的に水頭症要素は十分だが､髄液排除試験(タップテスト)は厳しいかな｡
脳幹部の低吸収域は過去の出血痕?MRIを撮りたいところだが､まず無理だろう｡
3週間後
- 痛みを訴える際の執拗さが減った
- 睡眠の質が上がり､夜間のトイレ回数が減った
- ちょっとしたことで怒らなくなり､結果的に家族も強く言い返すことがなくなった
ドネペジル10mgから5mgへの減量は著効と考える｡今回は更に3mgに減量｡
眠前リリカ50mgが睡眠と痛みの軽減に役立っているかな｡クラシエへの抑肝散変更は睡眠の質改善とトイレ回数減少に役立っているかな｡ルネスタ減量で睡眠悪化がなくてよかった｡
メマリーは悩ましいところだが､現状副作用は出ていないと思われる｡家族の受け入れが良くなったので､ひとまず10mgで残そうかな｡
4週間後
ドネペジル5mgから3mgへの減量でやや活気が落ちたように見えなくもないが､落ち着きは抜群のようだ｡家族としては落ち着きを優先したいと｡
たまに尿失禁があるも､以前の様に執拗な痛みを訴え続けることもなく家族満足度は高い｡｢今ぐらいでいけたら十分です｣と娘さん｡体重は初診時より1.5kg増､食欲も出ているようだ｡ドネペジル10mgかトラムセットかで､食欲減となっていたのかもしれない｡
維持｡
(前医処方)
- ツムラ抑肝散加陳皮半夏3P3X
- メマリーOD(10)1T1XM
- ドネペジルOD(10)1T1XM
- トラムセット2T2X
- リリカ(25)2C2X
- ビラノア(20)1T1X眠前
- ルネスタ(2)1T1X眠前
- ソラナックス(4)1T 不眠時屯用
(当院最終処方)
- クラシエ抑肝散加陳皮半夏2P2X
- メマリーOD(10)1T1XM
- ドネペジルOD(3)1T1XM
- クラリチン(10)1T1XM
- ルネスタ(1)1T1X眠前
- リリカOD(25)2T1X眠前
課題の分離とポリファーマシー｡ - 鹿児島認知症ブログ
専門医療の足し算は､高齢者を幸せにするだろうか? - 鹿児島認知症ブログ