娘さんと地域包括支援センタースタッフに伴われて当院を受診された70代後半の女性Aさんは､会話が取り繕いに満ち見るからにアルツハイマー的であった｡
顔色不良も気になったので採血をしたところ､重度の貧血が判明したため他院に入院を依頼した｡幸いガンなど重篤な疾患はなく､輸血と鉄剤内服で貧血は改善した｡
お会いして1年が経過したが､初診時よりも認知機能は向上している｡ただし､頭部画像および臨床症状に水頭症らしさが加わりつつある｡
この1年間に行われた治療は貧血に対してのみで､抗認知症薬やサプリメントなどは使用していない｡デイサービスも使えていない｡定期的にお会いしているが､言動は取り繕いが多くアルツハイマー的という印象も相変わらずである｡
娘さんは初めのうちこそ｢早く抗認知症薬を飲ませたい｣という焦りが強く見受けられたが､現在は｢薬なしでも､今ぐらいならまあいいのかな･･･｣と冷静になっている｡
今後の課題は､デイサービスへの参加と水頭症への治療介入だが､果たしてどうなるか｡経験上､こういう場合は何かの｢はずみ｣を待つしかないことが多いのだが｡
70代女性 アルツハイマー型認知症
初診時
娘さんと包括スタッフと来院。
(既往歴)
左コーレス骨折
(現病歴)
独居で病院嫌い｡
5ヶ月前にグラウンドゴルフ中に熱中症症状があった｡以降､徐々に引きこもりがちになった｡2ヶ月前からは､畳を汚すほどの尿漏れがあるも､パッド使用は嫌がっている｡入浴も嫌がり､現在1ヶ月入浴していない｡
車庫のシャッターの開け方が分からなくなっているため､先月からは運転させていないと｡
(診察所見)
HDS-R：13
遅延再生：0
立方体模写：可
時計描画テスト：可
IADL：5
改訂クリクトン尺度：21
Zarit：14
GDS：2
保続：なし
取り繕い：ありあり
病識：軽度あり
迷子：なし
DLB中核症状： 1/4
rigid：なし
幻視：なし
FTD中核症状： 1/6
語義失語：なし
頭部CT所見：海馬萎縮++ 若干左右差あり左>右
介護保険：申請これから
胃切除：なし
歩行障害：家族は心配している
排尿障害：尿漏れ+++
易怒性：軽度
過度の傾眠：なし
(診断)
ATD：◎
DLB：
FTLD：
その他：
(考察)
尿漏れは器質的原因あり?膀胱エコーはしてみるべきかな｡次回検尿と一緒に軽くご案内してみようか｡拒否が強そうなので無理はせずに｡CTで明らかなDESH(水頭症画像所見)は認めないが｡
顔色真っ白｡採血はしておく｡
多弁で話し好き､取り繕い多発の典型的ATDかな｡介護申請をしてデイ利用を優先的に進める｡独居であり投薬は慎重に｡家族ご希望は尿対策なのか｡
翌日
血圧122/48脈84
SPO2 96％ 診察室から待合室の移動で動悸、息切れ（+）
顔色不良、両下肢エデマ（++）手指冷感あり。
〇〇病院 連携室MSW〇〇さんへ入院希望の連絡。（Ns〇〇記載）
- 血色素量(ＨＢ)：4.8g/dl
- ＭＣＶ：56.1fl
- 赤血球状態：大小不同
- フェリチン定量：6.6ng/ml
重度の鉄欠乏貧血｡
〇〇病院に輸血及び消化器精査を依頼｡
2ヶ月後
〇〇病院退院前のHbは10.1まで回復｡同時にピロリ除菌を行ったとのこと｡
再判定はどうする?呼気試験?
フェロミア50mgをフェルム100mgに変更する｡
デイは一度見学に行き拒否｡グラウンドゴルフは車の運転をしなくなった今は継続困難｡人と関わり続けましょうね｡あまりうるさく言わない方がいいのかな｡
1ヶ月後
著変無く経過中｡
日課として､屋内トレーニングとしての階段昇降を正の字でカレンダーに記録していくこと､出かけることを設定｡
デイの拒否が強い｡ケアマネからは｢先生からもプッシュして!｣と電話があった｡無理強いは出来ないのだが｡
声掛けは続けていくが､話の常同性と取り繕いは強烈なので難しいだろう｡
次回は採血とHDSR｡
3ヶ月後
- ＨＤＳＲ：17（3）
- 透視立方体：OK
- 時計描写：OKだが12時に余計な針
常にこちらの話の腰を折りながら､常同的に同じ話を繰り返す｡
半年前より明らかに頬に赤みが差し､HDSRは4点上昇している｡鉄補充効果だろう｡
圧迫骨折で入院していたが､特に問題行動はなかったと｡今は痛みもない｡
デイには相変わらず行かず､風呂に入らないのが娘さんの悩み｡今日は久しぶりに受診前に風呂に入ってきたのだと｡そういう配慮はあるようだ｡
自宅外へゴミ捨てには行けている｡
フェルム継続｡フェリチンが100を上回ったらフェルムは中止して､少量で抗認知症薬を使用するのか改めて本人家族と検討を｡恐らく不要だろうが｡ほんのり香るADHD要素を忘れずに｡
次回は採血結果説明｡
2ヶ月後
採血結果説明｡
- 血色素量(ＨＢ)：10.9g/dl
- フェリチン定量：66.3ng/ml
あともう一息かな｡娘さん的には､現在大きなお困り事はなしと｡風呂については相変わらずのようだが｡
処方維持｡
2ヶ月後
著変無く経過中につき処方維持｡
次々回で採血､HDSR､頭部CTを｡｢車の卒業は寂しかったが､もう慣れた｣と｡
2ヶ月後
｢すみません､ありがとう､お陰様で｣を繰り返す｡
どのような話に対しても､同じ言葉で返答する｡ATD的｡ただし目だった悪化はない｡
今日は採血｡フェロムは30C残ありと｡恐らく飲みきって終了かな｡明日娘さんが結果説明を聞きに来る｡
翌日
採血結果説明｡
- 血色素量(ＨＢ)：11.5g/dl
- フェリチン定量：103.8ng/ml
今あるフェルムを飲みきって終了でいいだろう｡
初診から1年後
- ＨＤＳＲ：19（1）
- 透視立方体：OK
- ダブルペンタゴン：OK
- 時計描写：OK 中心偏倚
- 中心線：OK
生活は維持されている｡HDS-Rは初診時より6点上昇｡ここが本来の力かな｡
デイは2箇所見学に行くも､やはり嫌がり続かず｡
頭部CTで頭頂脳溝描出不良を検出｡頻尿尿失禁増加はあるようだ｡自覚もしている｡
正常圧水頭症の資料をお渡しした｡ご希望があればタップテスト紹介を｡
次回は半年後でいいかな｡娘さんが｢介護の心得｣を購入｡
(引用終了)
□で囲った部分の濃厚描出の変化に注目