今回紹介する60代の男性Yさんは､注意欠陥の突出した発達障害の方である｡
途中に少しずつフェイクを入れているが､おおむねカルテから引用した経過を記載している｡Yさんの持つ｢生きづらさ｣が少しでも伝わればと思う｡
家族からの支援が期待できない独身独居初老男性に対して栄養療法の導入はまず不可能であるが､
- コーヒー含め､清涼飲料水は止めよう
- 菓子パンやカップラーメンは止めよう
- 卵はしっかり食べよう
これぐらいのアドバイスはしている｡
唐突に来院し､薬は頻繁に紛失し､思いついたように他院を受診しては薬を飲み散らす人を細かくサポートしていくのは難儀なことである｡
診察日が近づいてくると､受診を忘れないように事前に複数回の連絡を入れ､診察内容を文書にまとめ､FAXでケアマネや訪問看護に流す｡部屋の片付け方を教え､メモの取り方を教え､余計な物を買わないように諭す｡
医療の領域を越えた介入をしているのは分かっているが､出会ったしまったからにはしょうがない｡家族すら見放す人を､医療者が見放しては寝覚めが悪い｡
義を見てせざるは勇無きなり｡
60代男性 注意欠陥多動性障害
初診時
(既往歴)
高血圧症
(現病歴)
結婚歴のない独身独居の方。地域包括新センターより｢認知症ではないだろうか｣とのことで紹介｡本日は遠方に住む弟さんに付き添われ来院｡
最近、妹さんへ泣きながら頻回に意味不明な電話をかけてくるのだと｡
家族から相談を受けた包括の方が自宅を訪問したところ、ゴミ屋敷になっており｢死にたい｣との発言もあったらしい｡
(診察所見)
HDS-R：28
遅延再生：4
立方体模写：OK
時計描画テスト：雑
IADL：5
改訂クリクトン尺度：2
Zarit：-
GDS：10
保続：なし
取り繕い：なし
病識：ありあり
迷子：あり
DLB中核症状： 2/4 叫び? 小刻み歩行
rigid：なし
幻視：なし
FTD中核症状： 0/6
語義失語：なし
頭部CT所見：萎縮++ 右>左 DESH+
介護保険：なし
胃切除：なし
歩行障害：なし
排尿障害：頻尿?
易怒性：あり?
過度の傾眠：なし
(診断)
ATD：
DLB：
FTLD：
その他：
(考察)
落ち着きなくそわそわし､こちらの話に注意を向けられず話を途中で遮ってくる｡小刻みで歩くが､これは多動で落ち着きがないために､そのように見えるだけか｡筋固縮はなし｡
ADHDが濃厚に疑われる｡同伴の弟さん曰く､子どもの頃から整理整頓が壊滅的に苦手とのこと｡
まずは抑肝散で落ち着きを狙いましょう｡採血もしましょう｡希死念慮を伴ううつ症状への介入は?FTLD的な萎縮左右差はどう考える?かかりつけ医との連携は?
問題山積｡
(かかりつけ医処方)
- アムロジピン(5)1T1X眠前
- レンドルミン(0.5)1T1X眠前
- イミダプリル(10)1T1X朝食後
4週間後
採血結果は問題なし｡ 抑肝散は自覚的に気分が鎮まるそうで､先日より幾分かは落ち着いて診察に臨めている｡
｢かかりつけに処方をお願いしましょうか?｣と問うと､｢よろしくお願いします｣と｡
以下の情報提供書をかかりつけ医に送付｡
貴院かかりつけの〇〇様ですが､地域包括支援センターから当院受診を勧められ､弟さんに付き添われて来院されました｡
地域包括情報では｢抑うつ傾向､認知機能低下が疑われる｣とのことでしたが､HDS-Rは28/30で透視立方体模写は問題なし｡ただし､時計描画テストは非常に雑な仕上がりだったのが気になりました｡
以前より片付けが苦手で出来ないというエピソードと併せて考え､認知症ではなく成人期ADHDの可能性を疑いました｡ 抑肝散で1ヶ月様子をみたところ著効し､貴院御処方のレンドルミンなしで眠れるようになり､気分もかなり落ち着いたとのことでした｡
次回以降､貴院御処方にお加え頂けましたら幸甚です｡ どうぞよろしくお願い申し上げます。
1ヶ月後
前回は遠方に住む弟さんと来院されたが､今日は比較的近くに住む年齢の離れた弟さんと突如来院｡
とてつもない不安に襲われているようで､待ち時間の間中ずっと院内をうろうろ落ち着かず､診察中も目に涙を浮かべながら何かを言っているが､何を言っているか分からない｡弟さんも困惑しきっている｡
リーゼを処方｡
リーゼ処方から2週間後
前回受診時よりは落ち着きが出たのかな?
動悸は伴わない不安｡柴胡加竜骨牡蛎湯はいらないかな｡かかりつけ医ではなく､当院への通院をご希望された｡
注意欠陥に薬物介入を試みたいが､支援者がおらず独居なので今しばらくは様子見が無難か｡
清涼飲料水ばかり飲んでいるようだ｡栄養についても介入したいが､理解が難しいだろう｡ひとまず診察中も大事に握りしめているドデカミンはやめましょうよ｡
3週間後
｢リーゼを紛失した｣と泣きながら来院｡
1日1回のメイラックスに置き換える｡
1週間後
｢処方薬があと3日分しかない｡もしかしたら多めに服用したかもしれない｡2日ほど眠れなかったので､その時に飲み過ぎたかもしれない｣と｡
混乱の極み｡
一見異様ではあるが､身の回りの品を身体にじゃらじゃら付けて忘れ物を無くそうと努力はしているのは分かる｡話は常に一方的で散漫｡
介護保険申請をして､ケアマネージャーを付けよう｡現在ケアハウスに入居申し込み中｡
(地域包括支援センターに連絡)
複数の病院から薬が出ており、本人も混乱していることを伝えたところ､介護保険申請をすすめていくとの事。
(後日､包括から連絡あり)
相変わらずゴミが散乱し処方薬も散乱、入浴も出来ていない状況だったと。ちょうど従兄弟が様子を見に来ていたが｢これ以上は関わりたくない｣という理由で連絡先すら教えてもらえなかったと。
介護申請は進めていくとのこと。
1ヶ月後
少し落ち着いてきたのかな｡〇〇町への転居を計画中と｡
体臭が凄い｡入浴は出来ていないのだろう｡
〇〇病院の降圧薬を飲み過ぎている可能性あり｡次回以降で当院にまとめる｡
当院からは引き続きメイラックスのみで｡膝の痛みが取れて眠れるようになり､眠剤は要らなくなったと｡
2週間後
体重は横ばい｡
転居が完了して､落ち着いた生活になった｡
腰椎ヘルニアで整形にかかっているそうだ｡次回はお薬手帳の確認を｡事故で傷めた膝はもう大丈夫と｡
抑肝散は眠前で復活させる｡当面2週間おきで｡受診日前日に当院から電話連絡し､受診を促す｡
2週間後
今日はケアマネさん同伴｡
日中の眠気はメイラックスの減量で対応する｡
〇〇病院の降圧薬を､今回から当院で処方｡今後はヘルパー､訪問看護､デイケア利用を予定｡これが上手くいきだしたら､睡眠時無呼吸へ取り組むかな｡
｢今日は便失禁してしまった｣と泣き笑いしながら話す｡尿失禁もしているようだ｡
初診から半年後
毎食後にデザートで甘いものを食べる､もしくはお菓子をご飯代わりにする｡｢薬を飲むためにご飯を食べる｡面倒なときはお菓子にしている｣と｡
発達障害の報酬系の弱さが良くわかる｡
今日から訪問看護導入｡薬剤管理と食事の工夫も指導してもらえたら｡また､通所も近日始まるとのこと｡
前回当院受診前日に､当院とほぼ同じ処方を〇〇病院で貰っていた｡しかも､そのことは当院には伝えなかった｡忘れていたのだと｡そして､ほぼすべて残薬として残っている｡
2週間後
生活は大崩れ無く回っているのかな｡本人希望で通院は4週間隔に｡今まで通り､予約日前日に当院から連絡を入れる｡
採血結果はおおむね問題なし｡
1ヶ月後
〇〇町に家を購入し､近日入居予定らしい(!!)
衝動買いのようだ｡これも発達障害故か｡
ゴミ屋敷にならないように､最初から部屋ごとの役割分担をさせるようにケアマネさんと訪問看護ステーションに伝える｡
処方は維持｡便秘で他院救急外来に駆け込み､マグミットを貰って飲んでいると｡マグミットは当院処方とする｡
1ヶ月後
今日はケアマネさん同伴｡ADHDについて説明｡
処方維持｡引っ越し先は部屋が5つ｡3つぐらいはサラの部屋にしましょう｡
引っ越し先まで散らかりだしたらストラテラ開始かな｡
左眼瞼の痛みの訴えあり｡｢眼科へ行って検査をしてもらったら｣と訪問看護から言われたと｡
左前額部と頬部でtapping painを強く認める｡副鼻腔炎と診断し､熱発はないのでムコダインのみ処方｡
1ヶ月後
前回ムコダイン処方後､痛みは消失したと｡もうしばらく継続｡
本日､急遽引っ越しが決まった｡ドサクサで数日分の薬を紛失したと｡
落ち着いたらストラテラを使うかどうか｡
1ヶ月後
ケアマネ情報｡
思い立ったらすぐに病院に行き、新たな薬が出ている状況。残薬も多く、新しい家も散らかり始めたと。
他院受診をさせないのは無理なので、新たな薬が処方されたらその都度確認し､当院と情報共有していただくようお願いする。
2週間後
(訪問看護より連絡)
薬が足りなくなったので､予約を変更して欲しいとのこと。
日中活動量が増えると下肢痛も増え､下肢痛からの不眠でマイスリーを飲んでいる｡下肢痛に対しては〇〇病院でトラムセットが処方されたと｡マイスリーで眠れないときには市販の眠剤まで飲むのだと｡
嫌な悪循環に入りそう｡
次回､トラムセットは当院で｡マイスリーはどこから処方されているのか?
1ヶ月後
車を購入(!!)したことで外出の機会が増えた｡自宅購入､車の購入､このお金はどこから?
結婚相談所で知り合った女性に振られて落ち込み､ショックを癒すために犬を飼うと言いだしたのを､ケアマネさんが止めている｡
トラムセットで下肢痛は和らいでいると｡今回から当院処方とし､しばらく継続して止めよう｡マイスリーは結局出所不明｡一応引きついで､その代わりに抑肝散は止める｡
自宅はまだ､ゴミ屋敷にはなっていないとケアマネさん｡
(訪問看護報告)
転居後も室内は物が多い状態であり、物を探す状況はある。市販の睡眠導入剤を併用している。独居への寂しさや不安感を語られる。
〇月〇日､訪問看護が訪問した際に､起きて来れなかったと｡マイスリーに効果の実感なく､他院で貰ったレンドルミンを飲んだら効きすぎたのだと｡
〇月〇日､訪問看護臨時訪問｡下肢痛や掻痒感が夜間に増強すると､不安で死にたくなるのだと｡信号待ちの停車中にうとうとしてしまったと｡
掻痒感は〇〇皮膚科を受診してプレドニゾロン5mg､アルジオキサ100mgが朝のみで2週間処方されたと｡
｢無いと困る｣と言っていた抑肝散の残が大量に見つかった｡なんと5ヶ月分｡
〇月〇日､訪問看護訪問時に早口でセカセカと動きながら
｢眠剤がなくて朝まで起きていた｣と｡
朝5時に温泉に行き仮眠をとった｡その後整骨院に行った｡その後銀行キャッシュコーナーでお金を下ろして自宅に帰るとカードが無いことに気づき､銀行に連絡を入れカードを停止した｡
注意欠陥､多動､いずれも突出して生活のしにくさに繋がっている｡
独居ではあるがADHD薬を試すべきなのか｡折角引っ越したのに､元の状況に戻りつつある｡
初診から1年経過
昨日､車で温泉に行った｡
途中で何か音がしたので車から下りて確認したが何もなかったのでそのまま帰ったところ､警察から連絡が来た｡当て逃げをしたと警察から言われた｡
現場検証も何もなく､保険会社も間に入れずに､相手の要求通り〇〇万円支払ってしまったと｡｢もういいんです｡ヤクザみたいな相手でしたから･･･｣と｡
早朝から多動｡捜し物はしょっちゅう｡目の前のモノに気づかず3日ほど探すこともある｡予定を入れすぎては消化できず､新居にも徐々にモノが溢れてきている｡
訪問看護報告では､今のところ残薬無く服薬は出来ているとのことなので､本人にも説明した上でストラテラを10mgで開始してみる｡
何とかしたい｡
1ヶ月後
先日からお付き合いしている女性がいるのだと嬉しそうに教えてくれた｡
その他､隣人とゴミ出しのことでトラブルがあり､警察が介入したと｡注意に留まったようだ｡
ストラテラで自覚的他覚的に捜し物が減っているらしい｡効果ありでいいのか｡不眠増悪や消化器症状などの副作用は､本人に聞く限りは無さそう｡
睡眠対策でトラゾドン25mgを追加して､目処がたてばストラテラを増量しようかな｡トラムセットはカロナール600mgに置き換える｡採血結果は問題なし｡
抑肝散は2ヶ月残あり｡
3週間後
以前ほどは捜し物でカリカリしなくなったのかな｡
今回はストラテラを25mgに増量｡夜間睡眠は今のところ満足しているとのこと｡
1ヶ月後
お付き合いしていた女性と別れたと涙ぐんでいるが､思いの他ショックは軽いのか落ち着いて話が出来ている｡
ストラテラ25mgで捜し物は更に減ったようだ｡これは自覚的にもそうだし､同伴のケアマネさんもそう見ている｡
本人と相談し､更なる改善を期して40mgに増量することにした｡
下肢疼痛はほとんどないとのことで､カロナールは300mgに減量｡次回で中止予定｡睡眠は問題ないようだ｡
(最終処方)
- イミダプリル(5)2T1X朝食後
- メイラックス(1)1T1X朝食後
- ストラテラ(40)1C1X朝食後
- アムロジピン(5)1T1X眠前
- カロナール(300)1T1X眠前
- ブロチゾラム(0.25)1T1X眠前
- トラゾドン(25)1T1X眠前
(引用終了)
youtu.be
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