改善を期待して外来を引っ越してこられた方。しかし、結局は入院が必要となってしまった。
81歳男性 レビー小体型認知症疑い
(記録より引用開始)
初診時
(既往歴)
ペースメーカー植え込み後
食道裂孔ヘルニア 糖尿病
脳挫傷 緑内障 白内障 前立腺肥大
(現病歴)
既に数年来、認知症治療(病型不明)が行われているが、症状に改善がなく相談に来られた。
猛烈な幻視ありと。診察中はニコニコと笑顔。わずかだがレビー感あり。
(診察所見)
HDS-R：17
遅延再生：0
立方体模写：OK
時計描画：OK
クリクトン尺度：24
保続：あり
取り繕い：なし
病識：あり
迷子：あり
レビースコア：9
rigid：なし
幻視：ありあり
ピックスコア：3
頭部CT左右差：なし
介護保険：なし
胃切除：なし
歩行障害：軽度小刻み
排尿障害：あり 前立腺肥大
易怒性：なし
(診断)
ATD：△
DLB：〇
FTLD：
MCI：
その他：
強いご希望があり、かかりつけ引っ越しで対応することになった。
メマリー20mgとシンメトレル100mgで治療中。メマリーで改善の実感は何もないと。幻覚に対してシンメトレルの影響は？シンメトレルは減量中止に。メマリーは一旦中止に。イクセロンパッチ4.5mgと抑肝散5g2xを開始。
頚部痛含め、全身あちこち痛いとの訴えもある。便秘もある。
2週間後
効果があるようだと。
臀部の痛みが改善？奥さんは喜んでいる。次回もう少し詳しく。
今回から糖尿病含め全ての処方を引き継ぐ。
3日後
首筋を中心に、あちこちに痛みが起きると。脳梗塞ではないだろうか？と心配して来院。
パーキンソニズムからくる症状なのか。Lドパを試したいが、幻覚妄想で使いにくい。固縮はさほど感じない。
また、夜は12時に就寝、その後一晩中ウロウロする事が多く、こちらの解決が先決と考える。
セレネース0.375mgを夕方に。レンドルミンを眠前に。
4日後
幻覚がなかなか治まらないようだ。
夕方のセレネースを0.75mgに増量し、朝にも0.375mgにを使用。パーキンソニズム増悪に注意を。
ロゼレム追加も考えておくか。
7日後
幻覚が中々改善せず。診察室での様子はあまり変わらないようだが。
家族の疲弊がかなり強い。疾患医療センターに入院対応を依頼しよう。
(引用終了)
敗因は？
レビーの病型診断は妥当か？
CT画像所見、その他では迷子や取り繕い言動、遅延再生0点などから、アルツハイマー型認知症の要素も多く持っていた方であった。
元々のかかりつけ情報から類推すると、脳挫傷をきっかけに認知症を発症し、治療介入が始まったようだ。
レビースコア9点という結果を重要視して、かつアルツハイマーの要素も持ち合わせていたので、診断としては
DLB>ATD
という印象で臨んでいたが、幻視の強いATDであったかもしれない。若しくは脳挫傷が強く影響していたのかもしれない。
薬剤選択は妥当であったか？
ひどい幻視がある状況で、シンメトレルを減量中止にするのは妥当と考える。そして、幻視対策としてセレネースを少量で開始し、漸増する方法も問題はないと考える。
メマリーの中止はどうだろうか？
家族の話からは、メマリーが効いている印象がなかった為中止にしたが、漸減してみる、という方法でも良かったのかもしれない。
イクセロンパッチの開始はどうだろうか？メマリーを中止にする代わりに、総合的な賦活を狙って開始したのだが、幻視が強い状況では後回しでも良かったのかもしれない。
結論
｢シンメトレルは減量中止、メマリーは15mgか10mgに減量、パーキンソニズム増悪の可能性を念頭に置きつつ、セレネースを1.125~1.5mg/dayで最初から投入。これで落ち着いてきた頃合いを見計らって、更にメマリーを減量してイクセロンパッチを投入｣
このような方法であれば、違った結果だったのかもしれない。
なるだけ入院とならずに外来でフォロー出来るように努めているが、今回は力及ばず認知症疾患医療センターにお願いすることとなった。
入院での薬剤調整で落ち着き、また外来に戻ってきて頂ける日を待つ。