失神でまず疑うべきはTIAか？
脳神経外科に紹介されてくる患者さんの紹介状でよく見かける、「〇月〇日に失神がありました。TIA(一過性脳虚血発作)が疑われるので、精査をお願いします」という文言。
気を失ったら脳神経外科へ、というある種のコンセンサスが、医療従事者の中にはあるのかもしれない。
失神の定義
脳血流の低下により生じ、
- 突然の意識消失
- 姿勢反射の消失
- 数秒から数分で自然に回復する
このような特徴を持つのが失神。
更に失神の分類は以下の4つに分けられる。
- 心原性失神
- 神経調節性失神
- 起立性低血圧
- 中枢神経原性失神
｢
何が原因で、頭に向かう血流が足りなくなるのか？｣が大事。｢結果｣として脳への血流が減って失神が起き､脳神経外科へと紹介があるのだが､大事なのは｢原因｣である｡
①心原性失神とは
高齢者に多い。原因疾患として
- 不整脈
- 急性冠症候群
- 肺塞栓症
- 大動脈弁狭窄症
- 閉塞性肥大型心筋症
などが挙げられる。
いきなり失神した場合には、まず心臓のトラブルの可能性を考える。前駆症状として、動悸や胸痛、背部痛、呼吸困難などがあれば心原性失神を疑う。
頻度は約20%。
②神経調節性失神とは
若年者に多い。
- 5分以上の立位保持後
- 痛みや極度の興奮、排泄後など
朝礼中にふらっとする人がいるが、神経調節性失神であることが多い。前駆症状として腹部不快感、発汗、嘔気を自覚すること有り。
頻度は約20%。
③起立性低血圧とは
起立性低血圧とは、起立直後に血圧低下により失神を起こすこと。糖尿病やアルコール摂取、食直後、入浴後などがリスクとなり得る。また、消化管出血などを起こしていることもあるので注意が必要。
頻度は10%。
④中枢神経原性失神とは
可能性としてあげられるのは
- くも膜下出血
- 一過性脳虚血発作(TIA)
- 過換気症候群
くも膜下出血は、突然の強烈な頭痛や吐き気を伴うことが殆どである。
そして、一過性脳虚血発作の場合には、ほぼ巣症状を伴う。つまり、片側の麻痺や感覚障害、構音障害、失語などである。失神するTIAであれば椎骨脳底動脈不全の可能性を考えるが、その場合でも複視や顔面のしびれ、回転性めまいなどを伴う事が殆どである。
頻度は約10%。
｢失神=脳神経外科紹介｣は、頻度から考えると効率性に欠ける
ということが言いたくて、長々と書いてみた。
脳神経外科で診察後に、循環器科宛てに「ホルター心電図、心エコーなどお願いします」と紹介状を書くことの方が圧倒的に多い。
失神は原因不明が40%前後を占め、そして中枢神経原性失神の原因として脳血管障害/TIAの頻度は、約4%というデータもある。
救急隊含め、まず脳神経外科に相談を頂くことが多いが、疾患頻度及び患者さんの利便性を考えると、
- 失神から回復後に頭痛を訴えている
- 片側に麻痺があるか、また喋りにくそうにしている
このような場合には、まず脳神経外科へ相談を。そうでなければ循環器科へ。