慢性硬膜下血腫の影響で、ピック病の症状がマスクされていたのか？
慢性硬膜下血腫で手術→その後ピック病的症状が目立ってきた→ウインタミンで改善、という経過をたどった方をご紹介。
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| 表情に変化有り |
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| 血腫による脳のシフトあり |
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| 血腫が取り除かれてみえてくる所見 |
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| 長谷川式テスト26点 ピックスコア3.5点 |
77歳男性 ピック病疑い
初診時
(記録より引用開始)
(既往歴)
慢性硬膜下血腫術後
(現病歴)
3ヶ月前に慢性硬膜下血腫で手術。その後徐々に、易怒性の亢進を認めるようになった。毎朝4時過ぎに起き出してごそごそ。娘さんを罵倒する。
人が変わったみたいで怖い。確かに以前と表情が違う。くぐもったようなやや不気味な感じ。物忘れ症状あり、同じ事を何度も尋ねると。
(診察所見)
HDS-R：26
遅延再生：4
立方体模写：OK
時計描画：OK
クリクトン尺度：8
保続：なし
取り繕い：なし
病識：なし
迷子：なし
レビースコア：2
rigid：なし
ピックスコア：3.5
頭部CT左右差：わずかに左
介護保険：なし
胃切除：なし
歩行障害：なし
頻尿：あり
易怒性：ありあり
(診断)
ATD：
DLB：
FTLD：△
MCI：
その他：
頻尿有り。ピック感ありと考える。CTでは、わずかに左側有意の萎縮が目立つか。
ウインタミン4mg-6mgで介入開始。落ち着いたらかかりつけにバトンタッチかな。
5週間後
目つきが非常に穏やかになった。
妻も、「怒りっぽさが殆ど目立たなくなりました」と喜んでいる。
HDS-Rは26/30と高い。易怒性を考慮して現時点では中核薬は使用せず。
かかりつけに、ウインタミン維持処方を依頼する。良かったですね。
(引用終了)
慢性硬膜下血腫+αの方は結構見かけます
例えば、以前ブログで紹介したこの方。
www.ninchi-shou.com
レビー小体型認知症の方は、小刻み歩行の影響、また幻視の影響などで、その他の認知症疾患と比べて転倒しやすい。正常圧水頭症の方も歩行が不安定なので、やはり転びやすい。
物忘れのある高齢者で「最近急に転びやすくなってきた」という訴えを聞いた場合、
- 麻痺があるなら、脳梗塞か慢性硬膜下血腫を疑う
- 麻痺が無ければ、正常圧水頭症やレビー小体型認知症を疑う
まずはこのようにザックリと考えてみたら良いと思う。
慢性硬膜下血腫や水頭症の場合、脳が圧迫されることで認知症症状が分からなくなっているケースがある
これはちょっと注意が必要。
正常圧水頭症で認知面が低下する場合、通常はボーッとして一見アパシー(無気力、感情鈍麻)のように見える方が多い。こういった方達は、シャント術後に活気の改善が期待できる。
しかし、失禁や歩行障害があり、かつ易怒性も高い正常圧水頭症の方であれば、シャント術後に更に易怒性が亢進したり、徘徊を始めたりすることがある。
これを予想するのに有効なのが、脳萎縮の左右差の有無である。
正常圧水頭症のDESH所見を呈していて、尚且つ脳萎縮に左右差のある怒りっぽい方であれば、まずはウインタミンで少し過鎮静気味に陽性症状を抑え、その後速やかにTAPテスト、シャント手術を行う。
シャント手術によって脳への髄液圧排が軽減され、その結果易怒性が増してきても、先にやや過鎮静気味に入れておいたウインタミンのおかげで、ちょうど良い塩梅に治まることが期待できる。
ウインタミンのさじ加減は重要だが、これはオススメの方法だと思う。
過鎮静が恐ければマイルドな量で始めても良いと思うが、その場合術後いきなり爆発的易怒に接して、慌てて増量することもあるので注意が必要。
尚、慢性硬膜下血腫の場合は通常片側が圧排されているので、圧排されている側の画像情報を読み取ることは困難である。
こういう場合、｢もし認知症を既に患っていたとしたら、それはどのような症状だったのか?｣ということを事前に聴取しておくことで、ある程度の病型診断は可能である。