鹿児島認知症ブログ

鹿児島でコウノメソッドや糖質制限を実践している脳神経外科医のブログ

【症例報告】何かを足したら、何かを引く。

 

多剤併用で害が起きている状態を、ポリファーマシーと呼ぶ。

 

今回は、足し算医療によるポリファーマシーでバランスを崩していたNSさんをご紹介する。

 

「何かを足したら何かを引く」のが高齢者医療の鉄則だが、最初からそれを心がけておけばポリファーマシーは激減すると思う。


 

80代後半女性 MCI~ATD

 

初診時

 

(現病歴)

2年前から抗認知症薬開始。息子さんと同居。娘さんも毎日様子は見に行く。他人の悪口やもの盗られ的発言などで娘さんはお悩み。以前メマリー20mgで具合を悪くしたことがあり、主治医に頼んで少ない量で続けて貰っている。

 

半年前には「脳の血流を良くしておいた方がいいから」と言われてサアミオンが3T3Xで始まったが、特に効果の実感はない。

 

増えていく薬に不安を感じていたところ、担当のケアマネさんに当院引っ越しを勧められて受診。大人しそうな印象の方。手こすりあり。

 

(診察所見)
HDS-R:20
遅延再生:2
立方体模写:OK
時計描画:OK
IADL:4
改訂クリクトン尺度:17
Zarit:16
GDS:4
保続:なし
取り繕い:あり
病識:あり
迷子:なし
レビースコア:ー
rigid:なし
幻視:なし
ピックスコア:ー
FTLDセット:ー
頭部CT所見:小脳萎縮
介護保険:要介護1
胃切除:なし
歩行障害:なし
排尿障害:なし
易怒性:あり?
傾眠:なし

(診断)
ATD:△
DLB:
FTLD:
その他:

(考察)

 

取り繕いあり、また遅延再生がやや低くATDでひとまず考えておくが、病識はあり。元々から家にこもりがちで、デイサービスに積極的には行きたがらない。診察中に悲しくなったのか涙を流されるが、写真を撮る際には笑顔に。

 

不眠や消化器症状など訴えが多く、その都度薬が増えていく悪循環。

 

ご希望あり、認知機能に関連する薬剤を預かることに。サアミオンは朝だけ残す。朝のメマリー5mgは中止して夕だけ5mg残す。ドネペジルは3mgに減量。

 

薬は全部で15種類。

 

(他院処方)

  1. メマリーOD(5) 2T2X朝夕
  2. ドネペジルOD(5) 1T1X朝
  3. サアミオン(5) 3T3X朝昼夕
  4. ビビアント(20) 1T1X朝
  5. カルフィーナ(1.0) 1T1X朝
  6. プラバスタチン(5) 1T1X朝
  7. アムロジピンOD(5) 1T1X朝
  8. タナトリル(5) 1T1X朝
  9. オメプラゾール(10) 1T1X朝
  10. オルメテックOD(10) 1T1X夕
  11. テルネリン(1) 1T1X夕
  12. シナール 3T3X朝昼夕
  13. セレガスロン(2) 2T2X朝夕
  14. ゾルピデム(5) 1T1X眠前
  15. ニトロダームTTS25mg 1日1枚

 

1ヶ月後

 

  • うたたねが減った
  • 記憶力が前よりいいかも
  • おっとりした母に戻った
  • 妄想は一度もなかった

 

総じて良い変化。


家族希望で当院に全面的に引っ越し。
感情の起伏に伴い血圧が上昇すると、それをその都度降圧薬の増量で追っかけてきたようだ。


頓用でビタミンCを使っているようだ。抑肝散はどうだろうか。眠剤もゾルピデムではなく酸棗仁湯はどうだろうか。

 

1ヶ月後

 

  • ニトロダームTTS中止でも影響なし
  • テルネリン中止も影響なし

 

食欲ややなく、ご希望ありラコール処方。タナトリルは空咳あり中止。


睡眠対策として、まずは酸棗仁湯、眠れなければゾルピデム、それでもダメならシナールをプラセボで。鉄欠乏にフェロミア処方。

 

タンパク質底上げのため、プロテイン摂取を励行。娘さんは相当にナーバスな方で質問は多い。フェルガードの説明。次回は血圧手帳持参を。

 

1ヶ月後

 

肩こり対策でビタメジン開始。

 

全体的には、当院通院開始以降活気が出てきていると。
酸棗仁湯だけで眠れるときもあるようだ。

 

今回はオルメテック減量、次回中止。
スタチンも減らして止めていこう。ラコール不要、プロテインを飲んでいる。

 

1ヶ月後

 

頭痛の訴えが増えたかな、と。夕方頃が多いと。突発的に右側を痛がり、バファリンを飲んでケロッと治ると。

 

以前飲んでいたテルネリンを再開、その代わりサアミオンを止める。スタチンは半分にして次回で卒業かな。PPIも今後減量中止に持っていこう。

 

頭痛に対して頭部CT施行、前回と変化なし。小脳の萎縮は目立つが。

 

1ヶ月後

 

頭痛の訴えは消失。テルネリン効果かな。

 

  • メマリー5mg→2.5mg
  • ロゼレム開始
  • オメプラール中止
  • プラバスタチン中止

 

夕食後にロゼレムを開始。代わりに、ゾルピデムは定期内服ではなく2.5mgを頓用とする。いずれルネスタに変えるかな?

 

総じて順調。次回は採血結果説明。

 

介入から半年後

 

デイでの血圧は、収縮期でほぼ120台。オルメテックは終了。その他は継続。

採血で貧血、低蛋白、少しずつ改善。フェロミアはまだ継続かな。フェリチンは初診時より10上昇。

 

右大腿外側が歩行時に少し痛む。
当院通院以降、物忘れはあるが性格が穏やかになったと娘さんは喜ぶ。

 

1ヶ月後

 

今回はテルネリン減量、次回中止で。
オルメテック減量に伴う血圧上昇は特に認めず。次回以降でアムロジピン減量を。

 

今日は、娘さんと約束の場所に向かう途中に頭が真っ白になり、恐くなって一旦家に戻ったとのこと。

 

1ヶ月後

 

著変無く経過中。

 

テルネリン減量による有害事象なし。終了で。
デイの血圧は120~130台。ひとまずアムロジピンは維持。

 

ゾルピデムをリスミーに変更し定期内服に。

 

1ヶ月後

 

洗濯物問い入れの確認で、何度も往復していた。これを本人に「選択取り入れ済み」とメモを書かせて確認するようにしたところ、往復行動が減った

 

料理をするようになった。以前合った鍋焦がしは、今はないと。髪が黒くなってきたのはフェルガード効果かな。

 

総じて順調。日中も意欲的で、一時期のソワソワ焦燥感という印象がなくなってきた。

 

1ヶ月後

 

先日、左背部痛で〇〇病院を緊急受診。特に問題はなかったようだ。

 

昨日はデイの見学。楽しそうにしていたので今回は導入に繋がるかもしれないと。

 

採血結果説明。フェリチンは目標値に達したのでフェロミアは終了。その他は維持。


次回は、本人が嫌がらなければHDSRと透視立方体模写と時計描画テストを。ご希望あれば頭部CTまで。

 

介入から1年後

 

酸棗仁湯は一回外す。

 

  • 頭部CTは昨年と比較して著変無し
  • HDSR23(3)
  • 透視立方体模写と時計描画テストは完璧

 

病院と家との態度の違いに娘さんはやや困惑。自宅では面倒くさがることが増えていると。娘さんは同居ではなく、お兄さんが同居。

 

おおむね順調とはいえよう。病院での元気ぶりは取り繕いだろう。

 

1ヶ月後

 

右肩コリの訴え→ノイロトロピン開始

 

酸棗仁湯はあったほうが良さそうなので戻す。デイは順調にこなしているようだ。
食欲がやや衰えているようだ。

 

両星状神経節スーパーライザー照射。直後の変化は特になし。

 

1ヶ月後

 

1週間前から鼻汁と咳。熱はない。

 

  • 咽頭発赤軽度
  • 肺音良好
  • 36度5分

 

ムコダインDSと麻黄附子細辛湯で対応。

 

1ヶ月後

 

風邪が長引いて食欲不振、1.5kg体重減。

フスタゾールと人参養栄湯を追加。代わりにビタメジンは終了

 

1ヶ月後

 

風邪は癒えたが食欲低下が続く。フスタゾールは終了にして、スルピリド+タフマック+プロマックを開始し、代わりに シナールとノイロトロピンは終了にする。一時期より体重は4kg減少。

 

  • 血色素量(HB): 10.6g/dl
  • ヘマトクリット: 32.3%
  • ナトリウム(Na):143mEq/l
  • クロール (Cl): 95mEq/l
  • カリウム (K): 2.2mEq/l

 

低Kは人参養栄湯が原因か。中止。アスパラカリウム処方。野菜とバナナを意識して食べて下さい。


次回も電解質チェック。短期間での足腰の衰えは低Kからだったかな。

 

1ヶ月後

 

復活。

 

明らかに元気が出て、声も大きく笑顔。食欲が出て体重は2kg増量。人参養栄湯中止とカリウム補充が最も良かったのかな。


ドグマチールは終了。ご希望ありプロマックは残す。タフマックは次回で終了かな。

 

Kは再検。もし低ければ、アスK再開。良かったですね。

 

2ヶ月後

 

食欲睡眠排泄良好。現在、家族から診てお困り事なし。

タフマック終了。代わりにシナールは戻す。プロマックは維持。Kは問題なくアスK再開は不要。


2ヶ月処方に。

 

初診から約2年

 

順調な経過で特にお困り事なし。


落ち着いているので処方は継続をご希望された。当初15種類使用していた薬は、2年経過した現在8種類まで減らすことが出来た。

 

(現在の処方)

 

  1. アムロジピンOD(5) 1T1X朝
  2. ドネペジルOD(3) 1T1X朝
  3. メマリーOD(5) 1T1X夕
  4. ロゼレム(8) 1T1X夕
  5. リスミー(1) 1T1X眠前
  6. 酸棗仁湯1P 眠前
  7. プロマックD(75) 2T2X朝夕
  8. シナール2T2X朝夕

 

(引用終了)

 

 

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薬の足し算引き算

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