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鹿児島認知症ブログ

鹿児島でコウノメソッドや糖質制限を実践している脳神経外科医のブログ

【症例報告】70代女性。パーキンソン病発病後に、徐々に認知面低下が低下した方。

 

今回は考察抜きの症例報告。

 

まずパーキンソン病を発症、その後認知面が低下してきた施設入所中の方。

 

従来このような方はPDD(認知症を伴うパーキンソン病)と呼ばれ、DLB(レビー小体型認知症)と区別されていたが、近年PDD、DLB共にLBD(Lewy Body Disease、レビー小体病)という包括的概念の中で捉える方向に向かっているように感じる。

 

薬剤過敏、薬剤抵抗性、色々と治療に際してフックとなる事柄で違いはあるものの、

 

  今現在困っている症状に目を向け、治療の優先順位にメリハリをつける

 

という基本方針は同じである。

 

 

70代女性 レビー小体病

 

初診時

 

(既往歴)

脊髄手術

(現病歴)

ケアマネさん紹介。〇〇病院かかりつけ。パーキンソン病で約7年フォロー。途中からアリセプトが開始になったと。


最近は、夜間1時間ほどの徘徊と活気の低下、幻視で本人スタッフ共にお悩み。

 

(診察所見)

HDS-R:19
遅延再生:6
立方体模写:不可
時計描画:不可
クリクトン尺度:22
保続:なし
取り繕い:なし
病識:ありあり
迷子:なし
レビースコア:11
rigid:あり
幻視:ありあり
ピックスコア:-
頭部CT左右差:なし
介護保険:要介護5
胃切除:なし
歩行障害:あり
排尿障害:おむつ内に
易怒性:なし

 

(診断)
ATD:
DLB:〇 
FTLD:
MCI:
その他:

 

PDD(Perkinson disease with dementia)か、DLB(レビー小体型認知症)か。現在の処方は朝にアリセプト5mg、マドパー2錠2X、サアミオン3錠3X。

 

まずはアリセプト5mgと、午後のマドパー1錠、サアミオン2錠を中止。いずれも幻視を悪化させている可能性あり。


夕食後に抑肝散1包と眠前にロゼレム1錠を加え、当院介入開始。ちなみに、「アリセプトが始まってからこれまでに良い変化はなかった*1」とのこと。


遠方なので、落ち着いたら再度〇〇病院にバトンタッチを。

 

PDDのレビースコアと透視立方体模写と時計描画テスト

 

2週間後

 

  • 夜間の叫び声はなくなった
  • RBD(REM睡眠行動異常)あり。いつのまにか脱衣していたりなど
  • 日中は傾眠傾向
  • 幻視あり、怯える様子はない

 

夜間の叫び消失は抑肝散効果かな。幻視に怯えることはないようなので後回し。対策の優先順位は睡眠に。ベンザリン2.5mgを追加。

 

2週間後

 

  • 振戦が消えた
  • 夜間の叫びは完全に消失
  • ベンザリンで興奮(奇異反応か?)→中止

 

アリセプトによるドパミン低下で振戦が悪化していたのかな。当面は眠前ロゼレムと夕方抑肝散1包を継続。

 

4週間後

 

幻視ははっきり。どちらかというと夜間。そろそろ幻視対策を。


セレネース0.2mg開始。左手指にわずかに振戦あり。

 

4週間後

 

「夜間が劇的におとなしくなった」とスタッフみんなで大喜びしていると。セレネース著効。

 

〇〇病院へのバトンタッチについてスタッフに確認したが、当院からの処方継続を強く希望されたので、そのように。

 

4週間後

 

調子の波はあるが、夜間の叫びや他の部屋に入っていったりなどはなくなった。

 

日中の幻覚妄想はあるが、対応できていると。


処方維持。

 

4週間後

 

  • 日中傾眠→シンメトレル50mg開始
  • 夜間の落ち着きのなさ→セレネース0.375mgに増量
  • 両上肢でrigid強い 

 

4週間後

 

  • 日中の覚醒良好
  • 夜間良眠が得られるようになった


これ以上は望みません」とのスタッフ評価を頂いた。

 

4ヶ月後

 

最近はとても落ち着いている。今後セレネースは漸減中止の方向で。


日中傾眠対策は?スタッフは今のままでもいいかな、という感じ。

 

次回は採血結果説明。
介護保険主治医意見書更新。

 

4週間後

 

落ち着いているが、欲を言えば午前中の活気がもう少し欲しいと。

 

アマンタジンは50→75mgに増量。代わりにニセルゴリンは終了に。

 

(採血結果)

  • AST(GOT):17IU/l
  • ALT(GPT):7IU/l
  • カリウム (K): 3.3mEq/l
  • 血糖(空腹時): 158mg/dl
  • HbA1c :8.1
  • フェリチン定量:52.3ng/ml

 

血糖は食後であり様子観察。HbA1cやや高いが、施設スタッフに可能な範囲で炭水化物を少し減らして、蛋白摂取を多めにしてもらうよう依頼。


フェリチン100を目指してフェロミア50mg開始。
ALT乖離あり、いずれビタメジン追加かな。
軽度低Kなので抑肝散は頓服に切り替える。
セレネース減量で幻視増悪はないので、終了に。

 

4週間後

 

エディロールは0.5に減量。いずれは終了かな。高カルシウムには注意を。

 

アマンタジンで覚醒アップ。ロゼレムなしでも眠れていると。抑肝散を使う状況はなかったと。幻視も大丈夫そう。

 

rigidは強いが基本車椅子ADLであり、抗パ剤増量の必要はないかな。

 

介入から1年経過

 

(採血結果)

  • HbA1c :7.0
  • フェリチン定量:85.2ng/ml

 

糖尿病は薬を使用することなく、HbA1c改善。フェリチンも上昇。次回採血でフェリチン100が確認できたら、フェロミアは終了とする。

 

4週間後

 

以前は全く眠れなかった人だが、今は眠剤を使うことなく眠れる。寝ない人達を叱るぐらいだとのこと。

 

便秘には頓用でアローゼンを使用している。施設としてはさほど困ってはいないようだが、マグラックスを250mgだけ入れておく。身体の固さ対策としての意味も込めて。

 

現在の処方は以下。

 

  • エディロールカプセル(0.5)1T1X朝・・・いずれ終了予定
  • レプリントンL(100)1T1X朝
  • フェロミア(50)1T1X朝・・・いずれ終了予定
  • アマンタジン(50)1.5T1X朝
  • マグラックス(250)1T1X朝

 

(引用終了)

 

 

www.ninchi-shou.com

 

 

*1:これをしっかりと確認することが大事。