読者です 読者をやめる 読者になる 読者になる

鹿児島認知症ブログ

鹿児島でコウノメソッドや糖質制限を実践している脳神経外科医のブログ

強い帰宅願望に勝てず・・・。シャント手術が出来ず、精神科病棟入院が必要となってしまった方。

 

 あの時に〜していたら今頃は・・・

 

と考えてしまうことは、誰にでもあるだろう。

 

今回紹介するのは

 

 入院直後で手術という段取りをしていたら、今頃は・・

 

と考えさせられた方である。

 

 

90歳男性 特発性正常圧水頭症+ピック病疑い

 

90代男性、ピックと正常圧水頭症合併例

 

初診時

 

(既往歴)

胆嚢腫瘍で摘出術 内服何もなし

(現病歴)

昨年から様子がおかしくなってきた。息子さんを亡くしてからより目立つように。
奥さんと息子さんのお嫁さんと来院。ポケットに手を突っ込み、すり足歩行で入室。

(診察所見)

HDS-R:8
遅延再生:0
立方体模写:不可
時計描画:微妙
クリクトン尺度:12
保続:なし
取り繕い:あり
病識:なし
迷子:なし
レビースコア:0
rigid:なし
幻視:なし
ピックスコア:4.5
頭部CT左右差:わずかに左側?
介護保険:なし
胃切除:なし
歩行障害:すりあし歩行 ここ一年ぐらい
排尿障害:あり
易怒性:あり


(診断)
ATD:
DLB:
FTLD:△
MCI:
その他:iNPH

Tablet signは認めないが、incomplete-DESHは疑われる。著明なすり足歩行。失禁もある。
滞続言語も著明で、どんな話題の途中でも常に「私は小説を書いていてね〜」で切り込んでくる。

 

iNPH(特発性正常圧水頭症)+Pick(ピック病)かな?

まずはTAP入院を。

 

TAPテスト(髄液排除試験)後

 

TAPで、3m往復歩行が3秒の短縮。自覚的他覚的に歩行改善あり認知面の改善はなし。TAP効果持続時間は2日間であった。ご希望があり、LPシャント手術の予定を組んだ。

 

LPシャント入院当日

 

外来にて手術の説明を行い、同意を得た。ご本人も

 

 先生、明日はよろしく!

 

と上機嫌で診察室を出て、病棟へ向かった。

その2時間後に病棟からコールがあった。

 

 先生、患者さんが「帰る!」と暴れています

 

慌てて病室を訪れると、大声で怒鳴りながら帰る準備をしていた。

 

1時間ほど説得を試みたが、術前説明を受けたことも最早忘れてしまっており、何故自分がここにいるのかが理解できず

 

 こんなところに閉じ込めやがって!もう帰る!

 

との一点張り。なだめる奥さんを殴りだすなど収集がつかなくなり、結局そのまま退院とせざるを得なかった。同伴していた奥さんと義娘さんは泣いておられた。

 

退院2週間後の外来

 

前回入院するも、易怒性爆発し入院同日に退院。
以降、妻への突発的な暴力が目立つようになってきた

 

ウインタミン4mg-6mg開始。メマリーも考えておくか。

シャント手術は、抑制系薬剤コントロールがついたら再度検討。他の内服はない。夜は眠れている。

 

1ヶ月後

 

昨日後方に転倒し頭部打撲。念のために頭部CTを→問題なし。

週に3回、デイサービス。穏やかにはなっている、と奥さん談。


ウインタミンは10mg/dayで継続。錠剤希望があるが、これは増量が必要になった時に検討。

 

1ヶ月後

 

暴力再燃。突発的。
奥さんの腕には捕まれて痣がある。

コントミン25mg/dayに増量。

 

(記録より引用終了)

 

その後ほどなくして、突然の意識障害で当院に救急搬送。到着後は速やかに意識は回復したものの、やはり「帰る!」と怒鳴りだし、安静入院継続が困難になった。

 

奥さんの介護負担も限界にきていたため、相談して精神科病棟に入院対応してもらうこととなった。

 

(記録より印象終了)

 

反省点と、今後の取り組みについて

 

初診時は、ADLを阻害する因子として

 

 正常圧水頭症>ピック病

 

という印象であった。クリクトン尺度が12点と、さほどの介護負担には至っていなかった。

 

  • 歩行障害や失禁が改善できたら、本人や家族は大分楽になるだろう
  • もしシャント手術後にピック症状が目立ってきたら、その時点でウインタミンを始めたらいいかな

 

このように考えていた。

 

高をくくっていた訳ではないのだが、高齢者、特に認知症患者は入院という環境変化に弱い、ということをもっと重視すべきであったのかもしれない。

 

  1. 入院直後に帰宅願望が出る可能性があるので、予定手術を明日に控えた認知症患者さんは、15時頃でリーゼを内服してもらい、その後早めの眠剤内服で休んで頂く。
  2. 術前説明は、入院前に済ませておく。そして、手術当日に入院して頂き、すぐに終わらせる。術後は傷の状態に問題がなければ早期退院。抜糸は外来で行う。

 

特発性正常圧水頭症+αの方に対してシャント手術を行う場合、今後は念のためにこのような準備も考えておく。

 

試行錯誤は続く。