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鹿児島認知症ブログ

鹿児島でコウノメソッドや糖質制限を実践している脳神経外科医のブログ

短期改善が適わず入院となった、レビー小体型認知症疑いの81歳男性。

認知症の症例 認知症の症例-レビー小体型認知症(DLB)


改善を期待して外来を引っ越してこられた方。しかし、結局は入院が必要となってしまった。

81歳男性、DLB。画像所見はATD。

 

 

81歳男性DLBの長谷川式と時計描画テスト

 

81歳男性DLB。レビースコア9点。



81歳男性 レビー小体型認知症疑い


(記録より引用開始)

初診時


(既往歴)

ペースメーカー植え込み後 
食道裂孔ヘルニア 糖尿病
脳挫傷 緑内障 白内障 前立腺肥大

(現病歴)

既に数年来、認知症治療(病型不明)が行われているが、症状に改善がなく相談に来られた。

猛烈な幻視ありと。診察中はニコニコと笑顔。わずかだがレビー感あり。

(診察所見)

HDS-R:17
遅延再生:0
立方体模写:OK
時計描画:OK
クリクトン尺度:24
保続:あり
取り繕い:なし
病識:あり
迷子:あり
レビースコア:9
rigid:なし
幻視:ありあり
ピックスコア:3
頭部CT左右差:なし
介護保険:なし
胃切除:なし
歩行障害:軽度小刻み
排尿障害:あり 前立腺肥大
易怒性:なし


(診断)
ATD:△
DLB:〇
FTLD:
MCI:
その他:

強いご希望があり、かかりつけ引っ越しで対応することになった。

メマリー20mgとシンメトレル100mgで治療中。メマリーで改善の実感は何もないと。幻覚に対してシンメトレルの影響は?シンメトレルは減量中止に。メマリーは一旦中止に。イクセロンパッチ4.5mgと抑肝散5g2xを開始。

頚部痛含め、全身あちこち痛いとの訴えもある。便秘もある。

2週間後


効果があるようだと。

臀部の痛みが改善?奥さんは喜んでいる。次回もう少し詳しく。
今回から糖尿病含め全ての処方を引き継ぐ。

3日後


首筋を中心に、あちこちに痛みが起きると。脳梗塞ではないだろうか?と心配して来院。

パーキンソニズムからくる症状なのか。Lドパを試したいが、幻覚妄想で使いにくい。固縮はさほど感じない。
また、夜は12時に就寝、その後一晩中ウロウロする事が多く、こちらの解決が先決と考える。

セレネース0.375mgを夕方に。レンドルミンを眠前に。

4日後


幻覚がなかなか治まらないようだ。

夕方のセレネースを0.75mgに増量し、朝にも0.375mgにを使用。パーキンソニズム増悪に注意を。

ロゼレム追加も考えておくか。

7日後


幻覚が中々改善せず。診察室での様子はあまり変わらないようだが。

家族の疲弊がかなり強い。疾患医療センターに入院対応を依頼しよう。

(引用終了)


敗因は?

 

レビーの病型診断は妥当か?


CT画像所見、その他では迷子や取り繕い言動、遅延再生0点などから、アルツハイマー型認知症の要素も多く持っていた方であった。

元々のかかりつけ情報から類推すると、脳挫傷をきっかけに認知症を発症し、治療介入が始まったようだ。

レビースコア9点という結果を重要視して、かつアルツハイマーの要素も持ち合わせていたので、診断としては

DLB>ATD


という印象で臨んでいたが、幻視の強いATDであったかもしれない。若しくは脳挫傷が強く影響していたのかもしれない。

薬剤選択は妥当であったか?


ひどい幻視がある状況で、シンメトレルを減量中止にするのは妥当と考える。そして、幻視対策としてセレネースを少量で開始し、漸増する方法も問題はないと考える。

メマリーの中止はどうだろうか?
家族の話からは、メマリーが効いている印象がなかった為中止にしたが、漸減してみる、という方法でも良かったのかもしれない。

イクセロンパッチの開始はどうだろうか?メマリーを中止にする代わりに、総合的な賦活を狙って開始したのだが、幻視が強い状況では後回しでも良かったのかもしれない。

結論

 

シンメトレルは減量中止、メマリーは15mgか10mgに減量、パーキンソニズム増悪の可能性を念頭に置きつつ、セレネースを1.125~1.5mg/dayで最初から投入。これで落ち着いてきた頃合いを見計らって、更にメマリーを減量してイクセロンパッチを投入


このような方法であれば、違った結果だったのかもしれない。

なるだけ入院とならずに外来でフォロー出来るように努めているが、今回は力及ばず認知症疾患医療センターにお願いすることとなった。

入院での薬剤調整で落ち着き、また外来に戻ってきて頂ける日を待つ。