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鹿児島認知症ブログ

鹿児島でコウノメソッドや糖質制限を実践している脳神経外科医のブログ

レビー・ピック複合(LPC)に、脳梗塞とアリセプトの悪影響が加わる。 どのように改善させたか?

複雑な状況を解きほぐす

 
前回に引き続き、レビー・ピック複合と思われた方をご紹介。

 

www.ninchi-shou.com

 

改善に喜んだご家族から、顔出しOKの許可を頂いている。
 
まずは、来院時の状況を動画で。
 

 
 
以下、当時の記録より再現。
 
LPC レビー・ピック複合 頭部CT

  
(当時の記録より引用開始)

初診時


元々施設入所中でADLは低かった。9月11日からスタッフへの暴力行為が出現し、同日に精神科へ入院となった。9月16日から突然疎通困難になった。脳卒中が疑われるとのことで紹介入院。

(来院時)
JCS20
低活動性せん妄で疎通困難
MRIのDWIで左後頭頭頂葉に脳梗塞

ひとまず脳梗塞の治療を開始しつつ、同時に認知症の治療も行っていくことに。

入院時から激しいせん妄と常同運動あり。頭部CTでは、両側で側頭葉極の萎縮を認める。基底核には石灰化も認める。両上肢でrigid(筋固縮)を認める。

DLB(レビー小体型認知症)によるせん妄及び、FTLD(前頭側頭葉変性症)による常同運動、及びそれらを脳梗塞とアリセプトが悪化させていると判断。アリセプトを中止し、ニコリンとウインタミンを開始した。


9月17日


ニコリン1000mg/day開始。

9月19日



動きは少し落ち着いてきたが、大声での独語と叫びあり。ウインタミン10mgx2開始。
 
 

9月22日

 
興奮性は落ち着いたが傾眠傾向。ウインタミンを4mg+6mgに減量。
 

9月24日

 
夜間良眠。せん妄消失。疎通まずまず可能に。常同運動消失。
ニコリンは終了。ニコリン、ウインタミン著効と考える。
 
(せん妄消失後)
 
 

10月16日

 
夜間良眠、問題行動なし。
 
10月2日からイクセロンパッチ4.5mgを開始。以降、リハビリにおける歩行状態改善傾向。車椅子を押しながらの歩行が可能に。これは、およそ2ヶ月ぶりのことのようだ。
 

10月22日

 
退院。施設に戻ることに。
 

11月5日

 
退院後2週間で娘さんのみ来院。
 
退院後そのまま施設に入所。その直後からせん妄と興奮を認めて大変だ、手に負えない、と施設からの手紙を持参。娘さんは悲しそうだ。
 
夕方からソワソワし出すと。15時でセレネース0.375mg処方。
パーキンソニズム悪化には注意を。
 

12月4日

 
前回処方のセレネースで落ち着いてちょうど良い感じ。疎通も良好、食欲もありと。
 

年明け1月6日

 
声も大きく調子はよさそう。時折夜間中途覚醒してソワソワすることがあるが、概ね落ち着いている。右上肢にrigidあり。
 

2月7日


好調を維持。rigidなし。やや強制笑のような感じはあるが、外来で高笑い。
 
LPC レビー・ピック複合 改善写真
 

3月4日

 
好調維持。お元気で。
 
(引用終了)
 

LPC+α+アリセプトの悪影響


以前紹介したケースでは、正常圧水頭症にレビー小体型認知症が合併していたシンプルな+α。しかし今回のケースでは


  1. レビー小体型認知症 
  2. 前頭側頭葉変性症(Pick) 
  3. 脳梗塞 


この3つにアリセプトの影響まで加わった(と予想している)、+4α状態。混沌としているが、認知症診療においてはままあること。
ただし急激な悪化の引き金を引いたのは、脳梗塞だろう。

こういう場合、まず薬(この場合はアリセプト)を止めてみて、それでも残っている症状に手を打っていくのが、治療のセオリー。

しかし、+4αの状況では悠長なことはしていられないので、全て同時進行で治療を進める必要があった。


  1. アリセプトを止めて興奮性を抜きつつ 
  2. ニコリンでせん妄対策を行い(DLB対策) 
  3. せん妄は取れてきたが易怒性が目立つのでウインタミンを使い(FTLD対策) 
  4. 認知面安定と歩行改善を期待してイクセロンパッチ(主にDLB対策) 


途中ニコリンでややテンションが上がったり、またウインタミンが多過ぎたりなどあったが、このような流れで大体治療は上手くいった。


LPCの概念を利用した治療



LPCと捉えるからこそ、「せん妄にはニコリンを使いつつ、易怒性や常同運動にはウインタミン」という発想になる。

単純なDLB悪化やFTLD悪化と考えていると、ニコリンのみ(抑肝散追加とか)やセロクエルやリスパダールのみ、となってしまいそう。

混沌とした臨床現場において、LPCの概念は患者さんの病態把握に便利(DLBなのか?FTLDなのか?で悩まずに済む。両方の要素を持っているだけ)であり、同時に治療の方向性を決める上でも非常に有用である。

今回はこれで終了。

最終処方)

イクセロンパッチ4.5mg
ロゼレム8mg眠前
抑肝散2p2x朝夕
ウインタミン5mgx2朝夕
プレタール50mgx2朝夕
セレネース0.375mg 15時に

 

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